הדו"ח הסופי קבע: התרסקות מטוס האימונים – כתוצאה מ"מצב טיסה בלתי נשלט"

צה"ל פרסם הערב (רביעי) את ממצאי הדו"ח הסופי של צוות תחקיר המומחים, שהוקם בעקבות תאונת מטוס הסנונית בנובמבר האחרון, בה נהרגו מדריך הטיסה רב-סרן (מיל') איתי זיידן ז"ל ופרח הטיס רב-טוראי ליהוא בן-בסה ז"ל. הממצאים והמסקנות של הדו"ח הוצגו אמש למפקד חיל האוויר, אלוף עמיקם נורקין, והמשפחות השכולות עודכנו עליהם.

צוות המומחים בראשות אלוף-משנה א' קבע, כי התאונה נגרמה בסבירות גבוהה כתוצאה ממצב טיסה בלתי נשלט בשל הזדקרות, תוך כדי פנייה, בגובה נמוך, ממנו לא יכל, או לא הספיק צוות המטוס להיחלץ, לפני הפגיעה בקרקע. הזדקרות היא מצב של הפרעה בזרימת אוויר תקינה לכנף המטוס, באופן שפוגע בכוח העילוי של המטוס ועלול לגרום לגלגול ואובדן גובה.

על פי הודעת דובר צה"ל, "צוות תחקיר המומחים קבע כי חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה בטיסה בגובה, בעת הזדקרות בפנייה במטוס הסנונית, לא זוהה במסגרת קליטת המטוס בחיל האוויר ובמהלך שנות שירותו בחיל, וכתוצאה מכך לא הכירו צוותי אוויר בטייסת ולא הוכשרו להתמודדות עם הסיכון. בנוסף, היה חוסר במידע בספרות יצרן המטוס בנוגע לתופעת ההזדקרות שהצוות חווה בטיסה זו. צוות התחקיר ציין כי מבדיקה עם מתפעלים אחרים של המטוס בעולם, סיכון זה לא היה מוכר".

עוד הוסיפו המומחים, כי טיסות בגובה נמוך בוצעו לאורך שנים רבות בטייסת ונתפסו כנדרשות לצורכי מיון והדרכה. חוסר ההיכרות עם התופעה שהתגלתה הוביל להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל.

הממצאים מצביעים על כך, שבסבירות גבוהה מאוד התאונה לא נבעה בשל בעיה טכנית והמטוס היה שמיש לאורך כל הטיסה. במסגרת החקירה נחקר ההיבט האחזקתי בחברת "סנונית" במשותף עם החוקר הראשי של משרד התחבורה, שבדק את איכות האחזקה והעמידה בפעולות האחזקה הנדרשות, והתרשמותו הייתה שרמת האחזקה גבוהה. מטוס הסנונית נחשב מטוס אמין ובטיחותי; הוא משמש את בית הספר לטיסה קרוב לעשרים שנה לצורכי מיון והכשרה, ועשרות צוותי אוויר הוכשרו עליו לאורך השנים.

מפקד חיל האוויר קיבל את ממצאי הדו"ח הסופי, וקבע כי בסבירות גבוהה הסיבה הישירה לתאונה טמונה בתופעה שלא הייתה מוכרת בעולם ובחיל לאורך כעשרים שנות שירות של המטוס בו. הוא הנחה על ביצוע מספר פעולות, ביניהן: בחינה וביצוע של ניהול סיכונים שיאפשר שולי בטיחות מתאימים בהטסת חניכים בבית הספר לטיסה, התאמת המבנה הארגוני של טייסת המיון לצורכי הטייסת ואתגריה, עדכון הספרות החילית וספרות הטייסת והכשרת צוותי האוויר ללמידה ולהבנה של התופעה שהתגלתה. כמו כן, הנחה נורקין לעדכן את המתפעלים השונים בעולם בדבר תוצאות החקירה.

"צוות תחקיר המומחים הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת על מנת להגיע לסיבה בגינה קרתה בסבירות גבוהה התאונה הקשה", הוסיף מפקד החיל. "לצורך חקירה זו ביצענו מספר טיסות ניסוי בארץ ובחו"ל, על גבי מטוס סנונית, שמטרתן הוכחת התופעה האווירודינמית שהתגלתה. כל תאונה היא בת-מניעה, והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל. אני כואב את כאבן של משפחת זיידן ומשפחת בן-בסה היקרות, ונמשיך ללוותן בהמשך הדרך".