הקשר בין כולסטרול להתקפי לב, ואיך למנוע את התקף הלב הבא

פעמים רבות כשאנחנו שומעים את המילה כולסטרול בהקשר של בריאות הגוף, הקונוטציה שלנו שלילית, אך אין ספק שהגוף שלנו זקוק לו. הכולסטרול הוא חומר אורגני הבנוי מפחמנים המסודרים במבנה טבעתי, והוא הבסיס לחלק מההורמונים שגוף האדם מייצר. בנוסף לכך, הוא גם משמש כאבן בניין לדפנות התאים והוא מרכיב חשוב גם בנוזל המרה שמופרש בדרכי המרה.

אחרים, המודעים לעיתים לחשיבותו של הכולסטרול בגוף ולהשפעתו השלילית החלקית, נוטים לחשוב כי יש לנו שני סוגים של כולסטרול בגוף, אך אין זה הדבר. האמת היא כי אין שני סוגים שונים של כולסטרול, אלא יש שני סוגי דרכים בהם הוא נע לאיברי הדם.

כיוון שהכולסטרול הוא חומר שומני, הוא לא מומס בתוך הסביבה המימית של הדם, ולכן הוא נישא בתוך הדם על פני "משאית" - מעין קומפלקס חלבוני שומני שעוטף את הכולסטרול ומאפשר לו להיות מומס ולהתקיים בסביבה המימית של הדם. אותה משאית שמובילה את הכולסטרול לאברי הגוף השונים בהם הוא שוקע בסופו של דבר, נקראת LDL, או בכינויה הפשוט - הכולסטרול "הרע". לעומת זאת, המשאית שעושה את הכיוון ההפוך ולוקחת את העודפים של הכולסטרול מתאי הגוף בחזרה לכבד למחזור נוסף, עושה את הפעולה ההפוכה, והיא מה שמכונה הכולסטרול "הטוב" – HDL.

אז מה הקשר בין הכולסטרול הרע לבין טרשת עורקים?

התהליך של טרשת עורקים הוא תהליך שבו בתוך דופן כלי הדם העורקיים נוצר רובד טרשתי ההולך וגדל ומצר לאט את החלל של כלי הדם. הרובד הזה למעשה נוצר מכך שאותן משאיות LDL עוברות את דופן כלי הדם, נקלטות על ידי תאים שנמצאים בדם שקולטים אותן עד שהם מתפוצצים (תאים מקרופגים). ככה הולך ונוצר בכלי הדם סוג של "הר זבל" הולך וגדל והוא בעצם הרובד הטרשתי.

תהליך הטרשת הוא אקטיבי ודלקתי שמעורבים בו הכולסטרול, התאים, וחומרים נוספים שמופרשים בגוף והוא למעשה תהליך טבעי שמתקיים בגוף מהרגע שאנחנו נולדים. הבעיה היא הקצב בו התהליך הזה קורה, וככל שיש יותר גורמי סיכון הוא מתרחש בהרבה מקומות ומתרחש בקצב הרבה יותר מהיר.

גורמי הסיכון מתחלקים למספר קטגוריות: ככל שרמת ה-LDL בגוף גבוהה יותר, הסיכוי לעבור את דופן כלי הדם ולהתחיל את התהליך הוא גדול יותר. גורם סיכון נוסף הוא אצל מעשנים. העישון גורם לפגיעה בתפקוד של דופן כלי הדם ולכן הם חדירים יותר. יתר לחץ דם פוגע גם הוא בדופן כלי הדם ומאפשר ל-LDL לחדור בקלות יותר.

ישנו גם מצב קיצון שנקרא "היפר כולסטרולמיה משפחתית" בו רמות ה-LDL גבוהות מאוד. התופעה נובעת בעיקר מפגמים גנטיים בקולטן ל-LDL שנמצא בכבד, שהוא הדרך לסלק את הLDL מתאי הדם, כאשר אותו קולטן פגום מסיבות גנטיות אנו מקבלים רמות גבוהות בזרם הדם. במצב בו שני הגנים פגומים רמות ה-LDL גבוהות ומגיעות לגובה של 500, 600 ואפילו 800, ובמצב זה התחלואה של מחלות הלב היא דווקא אצל ילדים בגילאי העשרה. עם זאת שכיחות המחלה היא אחד למיליון ובארץ יש בין 12 ל-15 אנשים במצב.

המצב ההטרוזיגוטי שבו יש גן אחד תקין ואחד לא תקין הוא מצב הרבה יותר שכיח של 1 ל-285, ואף מדובר במחלה הגנטית השכיחה ביותר. גם כאן יש רמות גבוהות של כולסטרול המגיעות מעל 200 ומתאפיינות במחלות לב בגילאים צעירים יחסית (30-50).

טיפול ומניעה של טרשת עורקים

היום אנו יודעים בוודאות שהגורם המרכזי להתפתחות טרשת עורקים הן רמות גבוהות של כולסטרול בדם, ואם נוריד את הכולסטרול אנחנו נוריד את התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי דם.

אצל אנשים שכבר עברו התקף לב ונמצאים בסיכון גבוה יותר, הורדה של הכולסטרול היא הדרך הטובה ביותר למנוע את ההתקף הבא, ועליהם לדאוג לאיזון אגרסיבי מהיר של ערכי הכולסטרול בעזרת תרופות ותזונה, על מנת שה-LDL שלהם יהיה מתחת ל-55 ו/או להפחית בחמישים אחוז ממה שהיה לו טרם האירוע.

הטיפול התרופתי הסטנדרטי הוא טיפול במשפחת הסטטינים, שהן תרופות מצוינות שעשו מהפכה בעולם הקרדיולוגיה ומחלות כלי דם. היום התרופות הללו משולבות לעיתים עם תרופה נוספת בשם אזטימיב, שמורידה את ספיגת הכולסטרול במעי.

סטטינים גורמים לכך שהכבד לא מייצר כולסטרול בכוחות עצמו, אם הכבד לא מייצר, הוא למעשה גורם לכך שיש על תאי הכבד יותר קולטנים ש'סופגים' את הכולסטרול מזרם הדם ומורידים את הרמות שלו. עם זאת, אנחנו יודעים שלפעמים זה לא מספיק ורמת הכולסטרול כל כך גבוהה, שאנחנו צריכים עוד משהו חוץ מהתרופות הללו. בנוסף, יש אחוז מסוים באוכלוסייה שלא מסוגל לקבל את הסטטינים בכלל או באופן חלקי בגלל תופעות לוואי, שהעיקרית בהן היא כאבי שרירים.

בשנים האחרונות חוקרים גילו חלבון בשם PCSK9, שאחראי על כמות הקולטנים על פני תאי הכבד. הנוסחה פשוטה - יותר מהחלבון, פחות קולטנים, מה שאומר יותר כולסטרול. מכאן הגיעו החוקרים למסקנה שאם נסלק את החלבון מזרם הדם, יהיו יותר קולטנים על פני תאי הכבד. אפשרות אחת לסילוק החלבון היא באמצעות ייצור נוגדנים נגדו וסילוקו מזרם הדם. על הטכניקה הזו מתבססות התרופות שקיימות בשנים האחרונות, והוכחו כיעילות בהורדת רמת הכולסטרול ובהורדה של אירועי לב וכלי דם. הן ניתנות בהזרקה עצמית אחת לשבועיים.

טיפול חדש משתמש בשיטה אחרת לחלוטין. במקום למצוא נוגדן שיסלק את החלבון, התרופה מתבססת על כך שהגוף לא ייצר בכלל את החלבון הזה באמצעות כניסתה לתוך תאי הכבד. חסימה של ייצור החלבון מתרחשת ברמת ה-mRNA, כמו החיסון לקורונה, ולא בגרעין התא. מאחר שתרופה זו עובדת על mRNA, אפשר לתת אותה במרווחי זמן גדולים יותר - אחת לחצי שנה.

המנגנון שמוביל להתקף לב הוא קרע של פלאק טרשתי שעליו מתלבש קריש דם, והעובדה שנותנים תרופות ומורידים את הערכים בצורה משמעותית גורמים לכך שהרובד הטרשתי יהיה יציב יותר ולא יקרע. מכאן החשיבות הגדולה של טיפול גם אגרסיבי כדי להוריד במהירות את רמות הכולסטרול בדם. 

בכל מצב, ולכל אדם, ההמלצות הרפואיות הן להפסיק לעשן, לדאוג לאיזון לחץ הדם ולאיזון רמות הסוכר בדם. הורדה אגרסיבית של רמות הכולסטרול עוצרת את התפתחות הרובד הטרשתי ולעיתים אף לנסיגה שלו, וגורמת לכך שהוא יהיה יציב ולא יתפרק.

פרופסור אבישי אליס הוא יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, המרכז הרפואי רבין.