אולטרסאונד ברפואת נשים - כל מה שחשוב לדעת

הדברים נכונים בכל תחומי הרפואה, וכפל-כפליים ברפואת הנשים: קיים כבר מספר שנים ויכוח בין רופאים בענין הצורך לבדיקות אולטרסאונד שגרתיות בכל אשה הרה; יש שגורסים שכל הריון מהווה סיבה מספקת לקיים בדיקות אולטרסאונד, אך יש אחרים שייעצו לקיים בדיקה רק בנוכחות הורייה רפואית של ממש. ההוריות הרפואיות לבדיקה על-שמעית כוללות חלק גדול מההריונות, כי למשל בכל מקרה של חשש להריון שאינו מתפתח, או להריון חוץ-רחמי, או לחוסר-התאמה בין גיל ההריון הנמסר על-ידי האשה לבין המימצאים הקליניים (למשל כאשר קיים הבדל משמעותי בין גודל הרחם הצפוי והמצוי) - יש צורך גמור לבצע בדיקה על-שמעית. בדרך כלל עיקר תפקידה של הבדיקה הראשונה הוא לוודא את גיל ההריון, עובדה חשובה-ביותר לקבלת החלטות טיפוליות בהריון ובלידה, והבדיקות הנוספות לפי הצורך באות כדי לשלול בעיות צפויות בלידה, ולחילופין - לתת אפשרות להתכונן לקראתן ולטפל בהן.

בשורות הבאות נתאר את סוגי בדיקות האולטרסאונד בהריון, הזמן שבהן הם נעשות, ההוריות השונות לעשייתן, ההשפעות שלהן ועוד.

אולטרסאונד בשלבים שונים של ההריון:

א. קביעת גיל הריון

בין בדיקות האולטרסאונד בהריון, הבדיקה המשמעותית והחשובה ביותר לקביעת גיל ההריון במקרים בהם קיים ספק לגביו (כמו בנשים מניקות ללא וסת ועוד, ראה להלן) היא זו הנעשית בשליש הראשון של ההריון. הבדיקה יכולה להתבצע הן בהצמדת המתמר לדופן בטן האשה, והן בבדיקה תוך-נרתיקית בעזרת מתמר מיוחד. היתרון בביצוע הנרתיקי הוא ברמת הדיוק הגבוהה שלו, ובכך שכבר בשלב מוקדם יותר של ההריון ניתן להדגים ממצאים בעלי משמעות, כאשר לא ניתן עדיין להדגימם באולטרסאונד הנעשה בצורה ביטנית. כן יש יתרון לאולטרסאונד וגינלי בנשים שמנות. קיים חשש בחלק מהציבור מפני נזק העלול להיגרם להריון על-ידי הכנסת המתמר לנרתיק; יש להדגיש שחשש זה אינו מבוסס כלל, ואין בשום אופן להימנע בשעת הצורך מבדיקה זו. גם בהריונות יקרים, לאחר טיפולי פוריות מסובכים, אין אנו נמנעים מלבצע בדיקה זו, ולהיפך - מבצעים אותה כבר בשלבים המוקדמים של ההריון, על-מנת לעקוב אחרי התפתחות העובר.

תפקידה החשוב של הבדיקה בשליש הראשון של ההריון הוא לקבוע את גיל ההריון בצורה מדוייקת עד כמה שאפשר. לעובדה זו יש חשיבות גדולה להשגחה על המשך ההריון, ולטיפול במקרים של סיבוכים שונים. בעיקר חשוב לדעת במדוייק את גיל ההריון כדי לטפל בהריון עודף, או כאשר יש חשד ללידה מוקדמת. הריון עודף מעל ארבעים ושניים שבועות מסכן מאוד את העובר, ועל הרופאים להתערב ולהשרות לידה במהירות האפשרית. טעות בחישוב גיל ההריון עלולה להביא להתערבות מוקדמת, שלפעמים היא מיותרת ומסוכנת. מצד שני הדיוק בקביעת גיל ההריון ימנע טיפול בבולמי צירים בלידה שנטעה לחשוב שהיא מוקדמת כשבעצם היא בזמנה, בעוד תרופות אלו פוטנטיות מאוד, ועלולות להשפיע לרעה על לב האם, בין היתר. לקביעת גיל הריון מדוייק אין תחליף לבדיקה על-שמעית. קביעת גיל ההריון חשובה במיוחד בנשים שאינן יודעות את תאריך הווסת האחרון, בנשים מניקות ללא וסת שהרו, בנשים ללא וסת סדיר ובנשים רבות שדימומים בתחילת ההריון גורמים להן לטעות ולאחר בחודש שלם את תאריך הלידה המשוער.

ואכן, מחקרים הראו שבדיקות אולטרסאונד בשליש הראשון עזרו לדייק בגיל ההריון, והיה לכך השפעה חיובית על צימצום מספר הזירוזים בעקבות חשד להריון עודף, והיו גם פחות ימי אישפוז לאחר הלידה ופחות חיתוכי דופן (ניתוחים קיסריים), נוסף ליתרונות הרפואיים הנוספים. עם זאת לא היתה להם השפעה על צימצום מספר האישפוזים בבתי חולים במהלך ההריון.

אולטרסאונד בשליש הראשון להריון עשוי לסייע גם לגילוי הריון מרובה-עוברים ולמעקב אחר גדילתם, דבר העשוי במקרים רבים להציל את חיי העוברים, כולם או חלקם.

מהו הזמן המתאים ביותר לבדיקת האולטרסאונד בשליש הראשון של ההריון? יש הסוברים שכדאי לערוך את הבדיקה לקראת סוף השליש הראשון בעזרת מתמר נרתיקי, בשבוע ה13- להריון (בחישוב מהווסת האחרונה), על-מנת לבצע באותה הזדמנות גם סקירת מערכות של העובר. אולם הדעה המקובלת היא לבצע את הבדיקה באמצע השליש הראשון - בשבוע השמיני עד העשירי להריון, ואז ניתן לוודא את גיל ההריון בדיוק של שלושה ימים, לחזות בדיוק רב אפשרות של הפלה עתידית ולהשיג יתרונות רפואיים רבים נוספים (כפי שיפורט להלן).

ב. הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השני (בין שבוע 22-19) 

1. קביעת גיל הריון אם לא בוצע אולטרסאונד בשליש הראשון, אם הגיל לא ידוע בבטחון או אם קיים פער משמעותי בין גודל הרחם לגיל ההריון המצופה.

2. אי שמיעת דופק, על-מנת לוודא את חיוניות העובר.

3. דימום נרתיקי ממקור לא ברור.

4. חשד או מעקב אחר מימצא אגני בהריון.

5. הערכת מצב העובר בלידה מוקדמת מאיימת - הופעת צירים או פקיעת מי שפיר.

6. מעקב אחר הריון מרובה עוברים.

7. לפני ביצוע תפר צווארי, או כל פעולה ניתוחית אחרת, כולל דיקור מי שפיר.

כמו כן יש אפשרות לבדיקה מכוונת (סקירת מערכות המבוצעת החל מהשבוע ה19-), המבוצעת לרוב על-מנת לאתר עוברים בעלי מום. ישנה רשימה שלמה של מצבים אצל האם והעובר הקשורים למהלך ההריון המעוררים חשש למום בעובר. ברוב המקרים אין היתר הלכתי לגרום להפלה מלאכותית, כך שאין משמעות מעשית לבדיקה זו, מלבד במקרים בודדים; אך לפעמים הסקירה חשובה ומצילה נפשות.

להלן נביא מספר דוגמאות שבהם הסקירה עשויה לסייע לטיפול בעובר במהלך ההריון או לתיכנון צורת הלידה:

1. הידרוצפלוס, מצב שבו ראש העובר מתמלא בנוזל על-חשבון ריקמת המוח. במצב זה קוטר ראש העובר גדול במיוחד, וקיים סיכון רב ללדת בלידה רגילה (נרתיקית). יש המנסים לבצע מעקף ((shunt תוך-רחמי על-מנת לשפר את סיכויו של העובר להתפתחות מוחית תקינה, ויש המיילדים מוקדם על-מנת לתקן את הנזק לפני שהוא מחמיר. במצבים חמורים יותר, כאשר יש עדיין סיכוי להציל את העובר או שרצונה של האם בכך - מבצעים ניתוח קיסרי כדי למנוע את המעבר המסוכן של העובר בתעלת הלידה; במצבים קיצוניים יותר, כאשר סיכויי העובר להישרד קלושים, אף מחדירים מחט לראשו בזמן הלידה (הרגילה), כדי לנקז ממנו את הנוזלים ולאפשר את מעבר הראש.

2. הידרונפרוזיס - התרחבות הכליה, או פיילקטזיס ((Pyelectasis - התרחבות אגני הכליה, בדרך כלל בעקבות חסימה בדרכי השתן. יש מקומות שמבצעים במקרים אלו מעקפים תוך-רחמיים כאשר מדובר בחסימה בשלב מוקדם של ההריון, המסכן את העובר במיעוט מי שפיר, בפגיעה בגפיים ובפגיעה ריאתית. לעתים יש צורך להקדים את הלידה אם נוצר מצב של מיעוט קיצוני במי השפיר המצביע על סכנה לעובר.

3. גסטרוסכיסיס או אומפלוצלה, מצבים בהם ישנו בלט של המעי או של קירות הבטן אצל העובר, וקיים לעתים חשש לפגיעה ברקמות אלו בזמן לידה נרתיקית.

4. מנינגומיאלוצלה, מצב בו יש פריצה של חוט השידרה ותכולתו לתוך עמוד השידרה. במצב זה קיימת סכנה ללחץ על חוט השידרה בזמן הלידה, שעלול לגרום לשיתוק של העובר. יש חשיבות לתכנן לידה קיסרית ולזמן צוות מומחה בעוד מועד על-מנת למנוע שיתוק.

5. איבחון של תפליט בחלל הצדר, כילוטורקס, המחייב הכנה של צוות טיפול-נמרץ בלידה. יש מקומות בהם מנקזים את התפליט כאשר העובר עוד בתוך הרחם.

6. איתור של גושים בצווארו של העובר (כגון ציסטה תירוגלוסלית - thyroglosal cyst בקידמת הצוואר, או cystic hygroma באחורי הצוואר) העלולים להוות גורם מפריע להתקדמותה של לידה נרתיקית, וחשוב על-כן לתכנן במצבים אלו ניתוח קיסרי.

7. הפרעות בקצב לב העובר כגון טכיקרדיה על-חדרית המחייבת טיפול תרופתי לאם על-מנת להציל את חיי העובר.

8. אי-ספיקת לב העובר מלווה בבצקת בדרגות שונות, על רקע אי-התאמה בין דם האם לעובר - מצב שאיבחונו מאפשר טיפול בעירוי דם תוך-רחמי והצלת חיי העובר.

9. סקירת לב העובר באקוקרדיוגרפיה ((Echocardiography על-מנת לגלות מומים שיחייבו תיקון מייד אחרי הלידה, במרכז המתמחה במום הספציפי שאובחן.

10. סקירת בית חזה העובר: אבחנה מוקדמת של חסימה בדרכי הנשימה העליונות; בצקת ריאות; הדגמת בקע סרעפתי עם חדירת איברי הבטן לבית החזה של העובר, מצב בו יש הפרעה להתפתחות ריאותיו; תפליט פלאורלי (נוזל בחלל העוטף את הריאה), כליאת הריאה, מחלות לב מולדות ועוד.

היו נסיונות לטיפול תוך רחמי בחלק המקרים הנ"ל. בכל מקרה יש חשיבות לתכנון הלידה כיאות.

11. אבחנה של שיזור של גניטליה (איברי מין) עובריים, ואולי מניעת עקרות עתידית.

12. איבחון מוקדם של רצועה של קרום השפיר ((amniotic band - מצב היכול לגרום לקטיעת גפיים ושאר איברים של העובר, המחייב לעתים סיום ההריון בעוד מועד.

ג. הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השלישי

1. סקירה כללית של העובר (כאשר לא נערכה עדיין בדיקת אולטרסאונד).

2. הערכת קצב גדילה עוברי בנשים עם חשד לאי-ספיקה רחמית או שלייתית על רקע מחלות אם.

3. הערכת מצב העובר במקרים של חשד קליני לפיגור בגדילה תוך-רחמית, מכל סיבה שהיא, דבר העלול להצביע על אי-ספיקה שלייתית, ולכן על הצורך בהוצאה מיידית של העובר מן הרחם.

4. מדידת כמות מי השפיר, בזמן חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר בבדיקה קלינית: ריבוי מים לקראת סוף ההריון עלול להעיד על סכרת של האם, או על מומים צפויים אצל העובר, ופעמים רבות טיפול מיידי עשוי לפתור את הבעיה או לצמצם אותה בצורה משמעותית; מיעוט מים עלול להעיד על אי-ספיקה שלייתית, ולכן על הצורך בהוצאה מיידית של העובר מהרחם כדי למנוע את מותו.

5. מעקב קצב גדילה בסוכרת, למניעת גידול עובר מקרוסומי (בעל משקל עודף) העלול לגרום לאשה ולעובר לסיבוכים בלידה נרתיקית, ועל כן להצביע על הצורך בניתוח קיסרי, או - אם ניתן - למנוע גדילת יתר של העובר על-מנת לחסוך בעוד מועד ניתוח קיסרי.

6. מעקב אחר גדילת עוברים בהריון מרובה עוברים, שהם הריונות בסיכון גבוה, ובהם יתכנו הסיבוכים האלו: א. סיכון יתר למומי לב וכד. ב. מקרים של תאומים שאחד מהם רודף של משנהו (תסמונת עירוי בין תאומים, (Twin to Twin Transfusion. ג. מצבים של פיגור תוך רחמי של אחד העוברים. ד. סיבוכי חבל הטבור.

7. בירור מנח העובר (הצורה שבה הוא מונח ברחם) ומצגו (מיקום החלק המקדים יחסית לתעלת הלידה), עובדה חשובה ביותר להחלטה על צורת היילוד, המסייעת גם להחליט אם יש צורך בניתוח-קיסרי או בצוות רופאים בכיר רב-תחומי או בהרדמה ספציפית ועוד. בירור זה חשוב במיוחד לפני לידה מוקדמת או מאיימת (צירים או פקיעת מי שפיר), ולפני השריית לידה מתוכננת. כך למשל ניתן להפוך עובר ממצג עכוז למצג ראש סביב שבוע 38-37, ומיד אח"כ לגרום ללידה על-מנת למנוע סיבוכים העלולים להתהוות בעקבות לידת עכוז.

8. הערכה ביופיסיקלית של העובר במקרים של חשד לסבל עוברי.

9. קביעת מצב העובר והשליה במקרים של דימום נרתיקי. דוגמא חשובה היא האבחנה המוקדמת של שליית-פתח, העשויה במקרים רבים מאוד להציל את העובר, ולעיתים קרובות גם למנוע סכנת-נפשות מהאם, או למנוע את כריתת רחמה בעקבות דימום מסיבי בלידה.

10. סיבוכי הריון נוספים, כגון מחלות יתר לחץ דם (יל"ד), מחלות לב אמהיות, יילודים בעבר עם IUGR (פיגור בגדילה תוך-רחמית).

11. הריון עודף, החל משבוע 41 מלא.

ד. לקראת הלידה 

כבר צויין לעיל שידיעה מדוייקת של גיל ההריון חשובה לצורך טיפול נכון בלידה, זירוזה או השהייתה. נוסף על כך יש חשיבות מרובה לדעת לקראת הלידה הצפויה מה מצבו המדוייק של העובר בתוך הרחם, מה משקלו, אם קיים מצב של ריבוי מי-שפיר או מיעוטם, האם לאשה יש שליית פתח, האם יש חשד להיפרדות שליה, והאם צפוי שלוולד תהיינה בעיות רפואיות חריגות הדורשות הכנות מיוחדות בחדר הלידה. הבעיות המצויות הדורשות בדיקה באולטרסאונד הן עובר גדול או קטן מהרגיל, הריון מרובה עוברים וכמובן הריון עודף. בהריון עודף יש צורך לבצע בדיקת אולטרסאונד כל שלושה ימים, עבור מעקב של ניקוד ביופיסיקלי, המורכב מחמישה מרכיבים: כמות מי השפיר, תנועות הנשימה, טונוס, תנועות גוף ודופק עוברי. פרמטרים אלה חשובים על-מנת לוודא את חיוניתו של העובר, מפני שהתנועות שהאם חשה בהם אינן קנה-מידה מספק בהריון עודף, והסיכון לחיי העובר עולה ללא מעקב אולטרסאונד.

הבדיקה המוקדמת ביותר לקראת הכנה ללידה היא בסביבות השבוע ה32-, בה אפשר להעריך את גדילתו של העובר ולשער בדרך זו את משקלו הצפוי בלידה, וכן לזהות מומים המתפתחים מאוחר יחסית בתקופת ההריון (אחרי השבוע העשרים, בו מתבצעת סקירת מערכות עובר), שידרשו היערכות מיוחדת לקראת הלידה. לגבי אולטרסאונד מעבר לשבוע ה32- הדעה המקובלת היא שיש הכרח בבדיקה הזו רק כאשר קיימת הורייה רפואית ספציפית, בעקבות חשש למצג בעייתי או למשקל חריג או להפרעה בכמות מי שפיר וכד, הדורשים טיפול או התייחסות מיידיים והחלטה על יילוד או טיפול בלידה או אחר הלידה, כפי שתואר לעיל.

מאת ד"ר חנה קטן, מומחית ברפואת נשים ופריון

לפניות אל מחלקת אמ"א – סיוע, ייעוץ והכוונה לנשים למניעת הפסקת היריון והפלה : טל' 073-2221333, נייד 052-9551591. מייל kalina@htv.co.il