בעד או נגד? אלו תופעות הלוואי של שיטת האפידוראל

כמו כל פעולה רפואית חודרנית גם באילחוש האפידורלי עלולים לקרות סיבוכים, ועלולות להיות לו תופעות לוואי. כל התופעות שלהלן, אם הן קורות, מהוות בעיה לטווח הקצר בלבד:

א. בחלק קטן של המקרים [5%-4] קיימת ירידה בלחץ הדם. התופעה יכולה להיות קלה וללא צורך בטיפול, או קשה – ואז יש להגביר את נפח הדם של היולדת שיתכן שכבר ירד קודם עקב דימום רב או התייבשות בגלל אי-הוספת נוזלים לגוף. בנוסף ניתן להחדיר לגוף חומרים מכווצי כלי דם, כדי להעלות את לחץ הדם לרמה תקינה.

ב. ייתכנו כאבי גב בנקודת ההזרקה למשך מספר ימים.

ג. סיבוך נוסף [קורה בין 5% ל-15% מהמקרים] הוא חדירה והזרקת חומר ההרדמה לתוך כלי דם, מה שעלול במקרים נדירים לגרום לתופעות נוירולוגיות של בלבול, טשטוש, ועד להתכווצות כללית.

ד. עלול להיגרם גם שטף דם לתוך החלל האפידורלי – זה קורה בעיקר בנשים שיש להן הפרעות קרישה מסוגים שונים. אפשר למנוע זאת מראש אם עושים בדיקות לתיפקודי קרישה, ובדיקות אלו הן חלק מההכנה המקובלת לפרוצדורה זו.

ה. לעיתים נדירות חודרת בטעות המחט לתוך הדורה והנוזל השידרתי.   ב-2/3 מהמקרים נגרם מכך ליולדת נזק זמני, שלרוב מתבטא רק בכאבי ראש שחולפים תוך זמן קצר; אם הם אינם חולפים אפשר לטפל בכך על-ידי שאיבת דם מהיולדת והזרקתו לחלל האפידורלי, על-מנת לסתום את החור שנוצר בקשית שבעמוד השידרה (blood patch).

ו. אם חדרה המחט לדורה, והמרדים לא שם לב לכך והחדיר את כל החומר לשם – הוא עלול להרדים את כל חוט השידרה, מה שיכול לגרום לירידת לחץ דם מסוכנת, תוך שיתוק השרירים הרצוניים כולל שרירי הנשימה, עד לידי צורך בהנשמה מלאכותית. אך תקלה זו נדירה ביותר, ולא דווח בספרות הרפואית על שום מקרה מוות או נזק ארוך טווח בעקבות תקלה כזו.

בספרות נמצאות רק שלוש עבודות רנדומליות פרוספקטיביות עם מסקנות לא ברורות לגבי יתרונות האפידורל. במחקר שהתפרסם לאחרונה צויין שרק רבע מהנשים שעמדו ללדת במרכז רפואי גדול והוצע להם אילחוש אפידורלי הסכימו להצעה, כאשר קרוב למחצית מהנשים שנמנעו ממנו חששו שיסבלו כתוצאה ממנו מכאבי גב, רבות אחרות חששו משיתוק או פגיעה עצבית, ואחרות סירבו להצעה בגלל חשש מכאבי ראש. החוקרים מציינים שנשים דתיות נענו פחות להצעה לקבל אילחוש אפידורלי מנשים חילוניות, והם תולים את זה בין השאר בהיעדר תמיכת המנהיגים הדתיים בביצוע פרוצדורה זו, בהתמודדות טובה יותר של הנשים הדתיות עם הכאב, וכן בהשלמה עם הכאב כהכרחי וכחלק מתהליך הלידה. לדעתנו אין הצדקה למניעת השימוש באילחוש אפידורלי כאופציה מקובלת במהלך הלידות.

יש לציין שאין עדות בספרות לסיבוכים ארוכי-טווח. מקובל בציבור שהזריקה גורמת לכאבי גב-תחתון, אך הדבר לא הוכח; שליש מן הנשים היולדות סובלות בכל מקרה מכאבי גב גם לאחר לידה רגילה, עקב השינויים בעמוד השידרה וביציבה, הנגרמים על-ידי גדילת הרחם במהלך ההריון, ללא שום קשר לאפידורל. מלבד זאת – כמעט תמיד כאבי גב אלו חולפים לחלוטין תוך זמן קצר, ואם לא – מדובר בדרך כלל בבעיה אורטופדית שאינה קשורה באילחוש האפידורלי, הדורשת בכל מקרה טיפול מתאים.

למרות רשימה ארוכה זו –  בסך-הכל הסיבוכים מאוד נדירים, ואם הם קורים הם נמשכים זמן קצר ואין להם נזק מצטבר.

 

רוב ההשפעות של האילחוש האפידורלי על מהלך הלידה הן חיוביות:

א. מניעת סיבוכים בעובר, למשל נשֶמת-יתר המופיעה עקב כאבי הלידה, הגורמת לאספקת דם ירודה לשלייה ולתת-חימצון של העובר.

ב. מניעת הכאב אצל האשה, הגורם להפרשת חומרים פעילים המעכבים את הלידה.

ג. הזריקה מקצרת בדרך כלל את השלב הראשון של הלידה [מתחילת ההתכווצויות ועד לפתיחה שלמה של הצוואר] בגלל הרפיית השרירים שהזריקה גורמת, ומאידך יש לעיתים קרובות האטה בשלב השני של הלידה [מפתיחה שלמה ועד ליציאת הראש], דבר הגורם לעיתים ליותר התערבויות מכשירניות – ואקום או מלקחיים. הארכת השלב השני של הלידה איננה בעייתית כאשר ההזרקה בוצעה בתנאים מתאימים, כמו מיקום מתאים של הראש בתעלת הצוואר וכאשר הדופק העוברי תקין, ואז נמנעת התערבות מכשירנית ורק מתארך שלב ההמתנה לירידת הראש, ללא השפעה כלשהי על האשה שאינה סובלת מכאבים, או על העובר (כאשר אינו במצוקה).

לאחרונה התפרסם מחקר חשוב בנושא זה, בו הישוו החוקרים 2369 נשים שקיבלו אילחוש אפידורלי לנשים שקיבלו טישטוש בלבד. לא נמצאה עליה בסיכון לניתוח קיסרי בקרב נשים שהורדמו אפידורלית, הילודים שנולדו לאימהות שהורדמו אפידורלית היו עירניים יותר מאלו של האמהות שקיבלו טשטוש, והכאב שסבלו הנשים שקיבלו אילחוש אפידורלי היה כמובן קטן משמעותית. אומנם היתה אצלן עליה קלה במספר ההתערבויות המכשירניות, והיתה התארכות מסויימת של תחילת הלידה, אך בס"ה היתה שביעות רצון רבה מפרוצדורת האילחוש האפידורלי.

 

יש לאפידורל יתרון גדול במקרים של הריון בסיכון גבוה, כאשר קיים ממילא סיכוי גבוה מראש להתערבות מכשירנית או ניתוחית המצריכה הרדמה. מומלץ מאוד להשתמש בשיטה זו במקרים הבאים:

הוריות אימהיות

א. יתר לחץ דם הריוני, בתנאי שאין פגיעה בתיפקודי הקרישה (דבר שנבדק ממילא במצבים אלו).

ב.מחלת לב אימהית.

ג. מחלות נשימה של האם.

הוריות עובריות

א. פגות.

ב. הריון של תאומים.

ג.  מצג עכוז וכד'.

 

ישנן מספר מצבים המהווים הוריית-נגד לקבלת אילחוש אפידורלי:

א. מרדים לא מיומן.

ב. מצב קיצוני של חוסר נוזלים.

ג.  עיוותים קשים בגב או בעמוד השידרה.

ד. מחלות שונות במערכת העצבים.

ה. זיהומים באיזור החדרת המחט.

ו. הפרעה בתיפקודי קרישה – כמו מספר טסיות למטה מ-100,000.

ז. שלב בלתי מתאים של מהלך הלידה – לפני לידה אקטיבית או סמוך מאוד לסיום הלידה.

 

יתרונות האילחוש האפידורלי רבים:

א. מוריד קטכולאמינים בדם, כי האשה אינה במצב של כאבים.

ב. משפר פרפוזיה רחמית-שלייתית.

ג. מוריד לחץ דם במקרים של רעלת הריון.

ד. הרדמה מקומית שחומרי ההרדמה אינם עוברים לעובר.

ה. האֵם בהכרה מלאה, ויכולה לשתף פעולה במהלך הלידה.

ו. האילחוש מהווה הכנה מוקדמת לניתוח קיסרי מיידי, אם יתעורר צורך.

ז. ניתן להוסיף חומר הרדמה בסיום הלידה עבור תפירת האפיזיוטומיה, או להקלה על התכווצויות הרחם, ואין צורך בהרדמה חדשה.

יש לציין שהפרופיל הביוכימי של היילודים במצבים של לידות ממושכות וקשות טובים יותר בהרדמה אפידורלית מאשר בהרדמות אחרות, או ללא כל הרדמה. זהו סימן לכך שיש פחות דחק (stress) סביב הלידה כשליולדת ניתן אילחוש זה. המנגנון הוא כנראה הורדת רמת ה-catecholamines (חומר המופרש בדם בעקבות מצבי דחק).

 

לאילחוש האפידורלי יש גם חסרונות מסויימים:

א. דרוש צוות מיומן.

ב. תיתכן הרדמה חלקית בלבד (למשל רק בצד אחד של הגוף).