אני לא נושם: הכל על התקף אסטמה

רוב האנשים רואים באוויר משאב זמין ומובן מאליו, וגם אם רבים מאיתנו מוטרדים מהעלייה בזיהום האוויר - עדיין יכולים לנשום באופן חופשי, והמושג "רעב לאוויר" - זר לנו.

"נשימה", אומר ד"ר שמואל גבעון, מומחה לרפואת משפחה בכללית, "היא תהליך אוטומטי ובדרך כלל נעשית בלי שאנחנו מקדישים לה תשומת לב, אם כי ניתן, כמובן, לשלוט בה. היא נעשית בקצב קבוע - איטי במנוחה ומהיר במאמץ. מדי פעם אנחנו לוקחים נשימה עמוקה שמשנה את הקצב הקבוע. גם את זה אנחנו עושים, בדרך כלל, בלי שאנחנו מודעים לכך".

מה קורה בגוף בזמן נשימה רגילה?

ד"ר שמואל גבעון: "בנשימה רגילה ושקטה אנו שואפים לריאות 500 עד 600 מ"ל אוויר. האוויר עובר דרך האף ודרך הפה אל דרכי האוויר העליונות (הקנה והסמפונות) ומגיע אל בועיות הריאה, שהן שקיות קטנות שבהן נעשה חילוף הגזים בין האוויר לדם. הדרך מהנחיריים ומהשפתיים אל בועית הריאה ארוכה למדי ובכל שלב בדרך עלולה להשתבש הזרימה החופשית של האוויר".

מהו קוצר נשימה?

"קוצר נשימה הוא מצב שבו קיימת הפרעה אובייקטיבית או סובייקטיבית בתהליך הנשימה השגרתי והאוטומטי. קוצר נשימה יכול להתבטא בתסמינים (תחושות שהאדם מתאר) או בסימנים אובייקטיביים שניתן לצפות בהם".

מהם הסימנים המעידים על קושי נשימה משמעותי?

"מי שסובל מקוצר נשימה משמעותי, קודם כל מתלונן על כך שאינו יכול לנשום. הוא מתאמץ עם כל שאיפה, ונוסף על התהליך הרגיל הכרוך בנשימה הוא מפעיל שרירי עזר ומנסה לשאוף אוויר רב יותר. גם בנשיפה הוא מתאמץ ומכווץ את שפתיו. במצוקת נשימה חמורה שרירי הצוואר בולטים, מזיעים מאוד, נחירי האף מורחבים, והעור מכחיל".

האם קוצר נשימה יכול לגרום לשינויים התנהגותיים?

"המוח מושפע מיד מחוסר חמצן ומעלייה ברמת הפחמן הדו-חמצני. במצב קיצוני, מי שסובל מקוצר נשימה ייראה כחלחל ויגיב באי-שקט, בבלבול מוחלט ולעתים אף בהתנהגות תוקפנית".

שכיבה יכולה להקל על קוצר נשימה?

"בדיוק להפך: כשיש קוצר נשימה, קשה לשכב. הישיבה מקילה על הנשימה, כיוון שהסרעפת יורדת ואפשר להרים את הצלעות ולהגדיל את נפח בית החזה".

ישנו מדד מדויק להערכת קוצר הנשימה?

"המדד הרגיש והטוב להערכת מצוקת נשימה הוא קצב הנשימה ועומק הנשימה. אדם מבוגר נושם במצב רגיל 12 עד 16 נשימות בדקה. האוויר נשאף במשך כשתי שניות, ואחרי הפסקה של כשנייה הוא ננשף לאיטו. בפרק הזמן הזה מספיק האוויר הטרי להיכנס לריאה, והאוויר הזקוק להחלפה מספיק להיפלט החוצה.

"אם קצב הנשימה מגיע ל-30 או ל-40 נשימות בדקה במנוחה, ברור שמשהו מפריע לתהליך הנשימה.

"הנשימה התקינה היא תהליך שקט שאינו כרוך במאמץ, אבל מי שסובל מקוצר נשימה מתאמץ מאוד להחדיר ולו אוויר מועט לריאותיו: הוא מאמץ את שרירי בית החזה כדי לנסות להגדיל את נפח בית החזה, הוא מאמץ את שרירי הצוואר, ונחיריו מתרחבים עם כל נשימה ונשימה".

מהי המשמעות של קצב נשימה איטי מהרגיל?

"קצב נשימה איטי מאוד, פחות משש עד שבע נשימות בדקה, מעיד על דיכוי נשימה והוא סימן אזהרה משמעותי. הקצב יורד בעיקר בשל השפעה של תרופות על מרכז הנשימה במוח - לרוב תרופות חזקות לשיכוך כאבים כמו מורפין. גם חבלה מוחית ולחץ שנוצר בגולגולת כתוצאה מהצטברות דם או נוזלים עלולים לגרום לירידה בתדירות הנשימה".

לאבחן חסימה בדרכי הנשימה

מהן הסיבות לחסימה בדרכי הנשימה?

"קנה חסום או צר מקשה על מעבר אוויר. הסיבה הנפוצה ביותר לחסימה כזאת היא צניחת הלשון. אפשר לאבחן חסימה כזאת אם בזמן שמנסים לנשום נשמעים קולות המזכירים נחירה בעת שינה. גם נחירה לילית נובעת מחסימה של דרכי הנשימה העליונות - בדיוק כמו באדם שאיבד את הכרתו.

"במחלות מסוימות, בעיקר במחלות שמשבשות את קרישת הדם, עלולה כל פציעה של הלשון, ואפילו הפציעה הקלה ביותר, להביא להתנפחות קשה שחוסמת את דרכי האוויר.

"דיפטריה, מחלה קשה שהודברה כמעט כליל הודות לשימוש בחיסון נגדה, הייתה אחת הסיבות השכיחות להפרעות בנשימה. החולים נחנקו מהפרשות צמיגיות רבות שהציפו את גרונם. כיום עלולה דלקת חריפה אחרת בגרון, דלקת של האפיגלוטיס, לחסום את דרכי הנשימה. מצבי חירום כאלה מחייבים החדרת צינור לקנה הנשימה או פתיחת מעבר בגרון בניתוח".

אילו עוד מחלות גורמות לקוצר נשימה?

"האוויר הנשאף עלול להיחסם במקומות שונים בדרכו לבועיות הריאה. שלוש מחלות עיקריות עלולות לגרום לחסימה כזאת - אסתמה, נפחת ריאות ומחלת ריאות חסימתית כרונית:

"אסתמה (גנחת הסמפונות) -  שכיחה יותר בקרב ילדים. מדובר במחלה שמאופיינת בהתקפים, שחלק מהם עלולים להיות קשים ביותר, וללא טיפול ראשוני מהיר עלול ההתקף להיגמר באסון. הסמפונות של החולה במחלה הזאת מוצרים: קוטרם קטן עקב התכווצות השריר החלק הנמצא בדופנותיהן. 'גנחת' מציינת אפוא את קוצר הנשימה הקשה שהחולה נתון בו, הוא גונח בעת הנשימה. ההתקף עלול להיגרם עקב תגובה אלרגית, אולם ייתכנו גם התקפים שאינם קשורים לתגובה אלרגית, שכן השריר שבדופן הסמפונות רגיש ביותר לכל גירוי שהוא. לאחר התקף חוזרות לרוב הריאות לתפקוד תקין, וקוצר הנשימה חולף.

"נשימתו של החולה הנתון בהתקף חד (Acute) קולנית ומלווה בצפצופים ובשריקות, בעיקר בעת פליטת האוויר. בהתקף קשה הוא נוטה לגחון קדימה ולהחזיק בכיסא בכוח ומאמץ מאוד את שרירי הנשימה והחזה. נשימתו מהירה ביותר (יותר מ-30 נשימות בדקה), אך יש שיבוש ניכר בכניסה וביציאה של האוויר מהריאות. מדי פעם הוא נתקף שיעול ופולט ליחה צמיגה. הדופק שלו מהיר (יותר מ-130 פעימות בדקה), הוא אינו שקט, הוא צמא מאוד וחרד.

"שיעור התמותה בהתקף חריף אינו מבוטל ולמעשה לא פחת עם השנים למרות השיפור בטיפול. אבל כשם שההתקף מתחיל לפתע, כך אפשר להפסיקו בטיפול מהיר ונכון. חשוב לשאול את החולה אם זה ההתקף הראשון שלו, ואם יש לו תרופות מיוחדות לשימוש בעת התקף. התקף קשה במיוחד, שאינו שוכך למרות הטיפול ועלול להסתיים במוות אם אין מטפלים בו במהירות ובאגרסיביות, נקרא סטטוס אסתמטיקוס. כל הסימנים שתוארו לעיל מופיעים בדרגה חמורה יותר: הרעב לאוויר ומאמץ הנשימה קשים ביותר, האוויר אינו נכנס לריאות, והחולה עלול להגיע למצב של חוסר חמצן".

כיצד מטפלים בהתקף אסטמה קשה?

"יש לאפשר לחולה לשבת. רצוי לתת לו לנשום חמצן, אם אפשר. מי שנתון בהתקף אינו סובל את מגע המסכה ההדוקה על פניו, והוא נוטה להסיר אותה. רצוי אפוא לתת לו חמצן בדרך אחרת, למשל באמצעות צינור המונח בסמוך לאפו. אם ברשות החולה משאף ייעודי לטיפול בגנחת, כמו ונטולין, יש לאפשר לו לקחת את המנה המותרת בהתאם להוראות. רצוי להרגיע את החולה מילולית בלבד, אך אסור לתת שום תרופה להרגעה.

"במרפאה או בחדר מיון עשויים להתקין עירוי נוזלים, כיוון שהחולה מיובש בדרך כלל. לאחר מתן כליטר נוזלים קטנה הסכנה שהסמפונות ייחסמו בפקק רירי, כיוון שצמיגות הריר בדרכי האוויר פוחתת.

"מחלת ריאה חסימתית כרונית - האוויר עושה את דרכו לריאות ובחזרה כ-23 אלף פעמים ביממה. אם במקום אוויר נקי וטהור חודר לריאות אוויר רווי בעשן (עשן מכוניות, עשן סיגריות או שניהם גם יחד), בגרגירי פחם ובחומרים רעילים אחרים, הוא עלול לגרום נזקים בדופן הסימפונות, להרוס את הבועיות שבריאה עצמה ולגרום למחלה כרונית. מדובר, כאמור, במחלות כרוניות ממושכות שכרוכות בתחלואה רבה ואף בתמותה, שנוטות להחמיר עם הזמן ולהחריף עקב זיהומים וגורמים אחרים.

"העישון הוא הגורם העיקרי להתפתחותה של מחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD). חלקיקי העשן הקטנים והניקוטין החודרים עד קצה בועית הריאה הורסים את המבנה העדין של הבועית. במהלך המעבר שלהם בסמפונות הם פוגעים במערכת סינון החומרים הזרים ויוצרים תגובה דלקתית מתמדת. המעשנים מסתכנים גם בהתפתחות של סרטן הריאות. העישון פוגע קשות בתפקוד הרגיל של הריאות, ויתרה מזו - הגוף מתקשה יותר ויותר לעמוד במאמץ פיזי, ואיברי הנשימה מתקשים להתגונן מפני זיהומים. נמצא גם שילדים שסבלו מעישון פסיבי משום שהוריהם עישנו בבית, נטו יותר לחלות בזיהומים ובמחלות אחרות.

"נפחת הריאה (אמפיזמה) - בתהליך הנשימה הרגילה מתרוקנת בועית הריאה מהאוויר בשלב הנשיפה וחוזרת לצורתה המקורית הודות לגמישות הדפנות. בשל כך יכול האוויר לחדור אליה בלי הפרעה בשלב השאיפה.

"בועיות הריאה של החולה בנפחת הריאות מאבדות את גמישותן, ובסיום שלב הנשיפה חלק ניכר מהאוויר אינו נפלט מהן ונשאר כלוא בריאה. כאשר התהליך הזה נמשך זמן רב, יקבל בית החזה צורה של חבית. בית החזה של החולים אכן גדול ועגול, ומבנה גופם רזה. הגזים אינם מתחלפים בריאותיהם, ורקמות גופם אינן מקבלות די חמצן. הם מייצרים המוגלובין בכמות עודפת כדי לנסות להתגבר על חוסר החמצן ברקמות, ולכן פניהם אדמדמות.

"קוצר הנשימה של החולים האלה הולך וגובר, הם נוטים ללקות בזיהום ריאתי, המעמסה על שריר הלב גוברת, וכתוצאה מכך נפגע השריר עצמו עד כדי התפתחות של אי-ספיקת הלב".

ברונכיטיס כרונית

מהי ברונכיטיס כרונית ומה הקשר שלה לקוצר נשימה?

"מי שפלט ליחה כשלושה חודשים בשנה במשך השנתיים האחרונות, סובל מברונכיטיס כרונית. הליחה הרבה גורמת גם להופעת התקפי שיעול. בבוקר, לאחר קימה משנת הלילה, מתחיל התקף של שיעול מלווה בפליטת כיח: הנפגע "מנקה" את ריאותיו. המחלה נפוצה בעיקר בקרב מעשנים. הנפחת והברונכיטיס הן שתי צורות חריפות של מחלה הפוגעת בדרכי האוויר ובבועיות הריאה. החולה הזקוק לעזרה יפתח בדרך כלל קוצר נשימה, רעב לאוויר, הפרעות בשינה (התעוררות לעתים תכופות ונטייה לנמנום במשך היום), פליטת כיח בכמות הולכת וגדלה, כיחלון והרחבה של קצות האצבעות בידיים שנקראת בעברית התאלות, משום שקצות אצבעות הידיים נראים כמקלות תוף".

האם מחלות לב יכולות לגרום לקוצר נשימה?

"משאבת הלב דוחפת את הדם אל מחזור הדם הגדול דרך אבי העורקים ומעבירה את הדם לריאות דרך כלי הדם הריאתיים. הדם הזורם במשאבה חוזר אליה לסיבוב נוסף: דם מן הגוף מגיע אל העלייה הימנית של הלב, ודם מחומצן היטב חוזר מהריאות אל העלייה השמאלית. שני סוגים של הפרעה בנשימה נובעים מבעיות בלב: פגיעה בצד השמאלי (אם הלב אינו מסוגל לדחוף נפח דם מספיק), ופגיעה בצד הימני (אם הלב אינו מקבל את הדם, והדם מצטבר בריאות).

"אוטם בשריר הלב, הפוגם ביכולתו של החדר השמאלי להתכווץ, גורם לכך שהחלק של המשאבה שנפגע - כלומר הצד השמאלי של הלב ובעיקר החדר השמאלי - אינו מצליח לרוקן את כל נפח הדם שבתוכו בכל פעימה. הדם שאמור להיכנס מהריאות ללב ממתין בתור שהולך ומתארך, ממש כמו בפקק תנועה. הדם שאינו מצליח להגיע לחלק השמאלי של הלב מצטבר תחילה בכלי הדם המוליכים אל הלב. אם אינו מצליח להתפנות הוא נתקע בריאות, והמים שבדם דולפים לבועיות ומצטברים בהן.

הבועיות מתמלאות אפוא במים במקום באוויר, הגזים אינם מתחלפים, והחולה מתקשה בנשימה. נשימתו מהירה ושטחית ונשמעת כמו קומקום רותח. הוא נכנס לאי-שקט, מנסה להתיישב ומזיע זיעה קרה. מצב כזה מכונה בצקת ריאות ומחייב טיפול דחוף, שכולל מתן חמצן ותרופות שגורמות לייבוש הריאות וכן תרופות לשיפור התפקוד של הלב.

"אם הצד הימני של הלב הוא שנפגע, מתרכז הדם בוורידים משום שאינו מתפנה לריאות. בין השאר, ניתן לראות שהווריד הצווארי של החולה תפוח מאוד. המים שבדם ידלפו לרקמות ובכלל זה אל איברי הבטן כמו הכבד והטחול, והם יתמלאו ויתנפחו. פגיעה בצד הימני של הלב אינה גורמת לרוב לחולה להזדקק לטיפול מיידי, אלא מדובר בתהליך כרוני, שבסופו נפגע גם הצד השמאלי עקב העובדה שהצד השמאלי לא מצליח להזרים את הדם לאיברים בגלל הגודש שמצטבר בהם".

תסחיף ריאתי

איך תסחיף ריאתי גורם לקוצר נשימה?

"תסחיף ריאתי הוא אחד ממצבי החירום הקשים ביותר לאבחנה ולטיפול. הדם זורם מהלב הימני אל הריאה בעורק הריאה, שבניגוד לשאר עורקי הגוף זורם בו דם ורידי, בלתי מחומצן, עד שהוא מגיע לקרום הדק שנמצא בדופן בועית הריאה ושם החמצן נספג לדם, ודו-תחמוצת הפחמן נפלט.

"זרימה רציפה של דם הכרחית כדי לסלק את עודף הפחמן הדו-חמצני וכדי לקבל עוד חמצן. אם מסיבה כלשהי נסחף לדם קריש כלשהו (שמקורו בתהליך של פקקת - טרומבוזה - ברגל או באיבר אחר), הוא מגיע לחדר הימני של הלב ומשם הוא נישא עם הזרם אל כלי הדם הקטנים שבריאות ועלול לסתום אותם.

"לא רק קרישי דם עלולים להינשא עם זרם הדם, אלא גם חלקיקי שומן שנוצרים בעקבות שבר בעצם ארוכה כלשהי. התופעה הזאת נקראת תסמונת התסחיף השומני, וניתן לצמצם את היקפה על ידי קיבוע נאות של השבר.

"תסחיף ריאתי מתרחש בעיקר עקב הפרעות בקרישת הדם או לאחר שכיבה מרובה בלי תנועה, ולכן מומלץ שחולים השוכבים זמן ממושך ירבו להניע את רגליהם. גם הנוסעים בטיסות ממושכות צריכים לחלץ את עצמותיהם מפעם לפעם, לקום ולנוע כדי למנוע מהדם להיקרש.

"כאשר מספר הקרישים גדול, וכלי דם רבים נסתמים, יופיעו הסימנים האופייניים לתסחיף: פתאום, בבת אחת, החולה מפתח קוצר נשימה קשה, מלווה בכאב עז בבית החזה, כאב שמתגבר כשנושמים עמוק. לחץ הדם של החולה יורד עד כדי כך שלא ניתן למדוד אותו, והוא נכנס למצב של הלם בלא כל סיבה נראית לעין. אם יש חשד שמדובר בתסחיף ריאתי - פינוי דחוף ביותר לבית חולים עשוי להציל את חיי הנפגע".

האם דלקת ריאות יכולה לגרום לקוצר נשימה?

"פגיעה בריאה מחיידקים או מנגיפים מתבטאת במחלה שנקראת דלקת ריאות. היא מאופיינת בשיעול, בחום ובפליטת ליחה ולעתים בליחה דמית. בהמשך עלול להתפתח קושי בנשימה, וחשים בכאב עם כל שאיפה. ההרגשה הכללית רעה, והדופק מהיר. מצבו של החולה עלול לעתים להידרדר בתוך שעות. קשישים או אנשים שסובלים ממחלות קשות עלולים למות מדלקת ריאות".

התקף חרדה

האם התקף חרדה יכול לגרום לקוצר נשימה?

"התקף חרדה או תסמונת נשימת היתר (Hyperventilation) מתרחש בדרך כלל בצעירים. הם מתחילים לנשום בקצב מהיר ביותר בלי כל גורם חיצוני ברור או עקב התרגשות עזה. הנשימה כה מהירה, עד כי רמת הפחמן הדו-חמצני בדם יורדת מאוד ומשבשת מרכיבים שונים בדם (למשל רמת הסידן).

"לעתים קרובות מי שלקה בתסמונת נשימת היתר מתלונן על תחושה של נימול בקצות האצבעות, וכפות ידיו יתכווצו ויקבלו צורה אופיינית הנקראת "ידי מיילדת". לעתים הוא לא יגיב, ועפעפיו ינועו במהירות. חולה בהכרה יתלונן לעתים על הרגשה של לחץ בחזה, על כאב ביד שמאל ועל סימנים אחרים המעידים על התקף לב. בחדרי המיון קוראים לכך HY (התקף היסטריה) ונוטים להתייחס למטופל כאל מתחלה".

איך מטפלים בתסמונת נשימת היתר?

"הטיפול העיקרי הוא הרגעה. יש להסביר לו שכל התופעות נובעות מהנשימה המהירה. אם יש ברשותכם חמצן, רצוי להעשיר את האוויר הנשאף. אסור לתת לחולה לנשום לתוך שקית סגורה, כפי שהיה נהוג בעבר, כדי שלא להביא לידי ירידה בחמצון הדם, כיוון שהחולה חוזר ונושם אוויר לא מחומצן. אין להקל ראש בסימנים של נשימת יתר, ויש להתייחס אליהם ברצינות ולפי הצורך להתייעץ עם רופא.

"ולסיום, סימנים שאין להקל בהם ראש: כל תלונה על קושי בנשימה, כל תלונה על כאבים בחזה בעת שאיפת אוויר, כל תלונה על קוצר נשימה שמלווה בנשימה מהירה ביותר, כל תלונה על קוצר נשימה המלווה בנשימה קולנית ובצפצופים, כל תלונה על שינוי פתאומי באופי הנשימה - בכל אחת מן התלונות האלה יש לשים לב לצבע השפתיים: כיחלון מחייב סיוע נשימתי ועזרת רופא מהירה ככל האפשר".